Korta handläggningstiderna – och inför körprov i trafik
Svenska Glaukomförbundet har skickat in ett tydligt remissvar till Transportstyrelsen i körkortsfrågan där förbundet bl a understryker vikten av att det svenska regelverket för syn och synfält kompletteras med körprov i trafik vid bedömning av undantag från de medicinska kraven. Nedan kan du läsa remissvaret i sin helhet.
Till Transportstyrelsen
Svenska Glaukomförbundets (SGFs) remissynpunkter på:
Remiss av Förslag till ändring av Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2010:125) om medicinska krav för innehav av körkort med mera
Generella synpunkter på Transportstyrelsens handläggning av direktiv, föreskrifter och undantag/dispenser
Svenska Glaukomförbundet, SGF, organiserar personer i alla åldrar som har diagnosen glaukom. Glaukom tillsammans med stroke och diabetes är de tre stora diagnosgrupperna i Sverige som ofta förknippas med defekter i synfältet till följd av skador i näthinnan. Tillsammans samlar de tre diagnosområdena minst 1 miljon människor i Sverige som utgör potentiell riskgrupp för den form av synfältsdefekter som Transportstyrelsens föreskrifter handlar om.
Transportstyrelsen har sedan våren 2018 arbetat med en översyn av de medicinska synkraven i Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2010:125) om medicinska krav för innehav av körkort med mera. När förslaget till ändrade föreskrifter presenterades 2023-10-19 sker det efter en anmärkningsvärd lång handläggningstid. Under tiden har ett flertal initiativ, projekt och utredningar genomförts och presenterat nödvändiga förändringar av det svenska regelverket som det tillämpas utifrån EU:s körkortsdirektiv, körkortslagen, körkortsförordningen och medicinföreskrifterna.
Bland aktuella initiativ måste nämnas den pågående översynen av EU:s körkortsdirektiv, som nu är inne i sin slutfas. Regeringen har i ett uppdrag daterat 2023-10-12 gett Transportstyrelsen tillsammans med Trafikverket att utreda förutsättningarna för körprov i trafik vid bedömning av undantag från de medicinska kraven för den som har synfältsbortfall av central betydelse. Regeringens uppdrag grundas i sin tur på den rapport från Statens Väg- och transportforskningsinstitut (VTI) som överlämnades till regeringen i oktober 2022. Rapporten innehöll ett flertal förslag till nya förutsättningar för undantagshanteringen från de medicinska föreskrifterna avseende synfältsbortfall för innehav av B-körkort. Utvecklingen inom EU:s medlemsländer visar att det svenska regelverket blivit alltmer särpräglat. Det har fått en allt starkare bindning till medicintekniska kartläggningsmetoder som tillämpas med allt mindre kontakt med de facto-funktioner hos enskilda körkortsinnehavare. Tillämpningen av dagens föreskrifter har utvecklats till en juridisk återvändsgränd för de individer som prövas, vilken är en för svenska förhållanden mycket ovanlig företeelse.
I Transportstyrelsens remissunderlag till nya medicinska föreskrifter saknas varje referens till de initiativ som omnämns ovan. Likaså saknas en seriös diskussion kring de påpekanden som Svenska Glaukomsällskapet gjorde i ett brev till Transportstyrelsen daterat 2018-09-14:
”De synmässiga kraven för innehav av körkort bygger inte på medicinsk evidens och är högre i Sverige än i många andra europeiska länder. Den vetenskap som finns inom området borde arbetas in i reglerna och en anpassning till EU-nivå är önskvärd.
De undersökningar som används för att testa synfunktionen är framtagna för helt andra syften än körkortsprövning. Dagens datoriserade perimetri är alltför känslig för körkortsfrågeställningen. Den är utvecklad för att tidigt upptäcka små asymtomatiska förändringar i synfältet som, om de lämnas obehandlade, riskerar att senare utvecklas till större synpåverkande synfältsdefekter. Det är naturligtvis viktigt för sjukvården att upptäcka dessa små tidiga synfältsavvikelser, men det finns ingen vetenskaplig evidens för att dessa påverkar personens förmåga att säkert framföra ett fordon i trafiken.”
Svenska Glaukomförbundet möter idag allt fler exempel på den växande konflikten mellan å ena sidan tidig upptäckt och regelbunden uppföljning av defekter i synfältet och å andra sidan att resultat från statisk perimetri ensamt är avgörande inför beslut om körkortsåterkallelse. Vi ser det som minst sagt oroväckande att så många individer av detta skäl avstår från medicinskt motiverade uppföljningar som inkluderar datoriserad perimetri och därmed följande risk för ett rättsosäkert bemötande kring körkortsinnehavet. De väljer bort den svenska ögonsjukvården vilket kan få förödande följder för dem senare i livet. De hade inte behövt utsätta sig för detta om Transportsstyrelsen i likhet med myndigheter i övriga EU-länder fäst mindre avseende vid synfältsundersökningarna än vid bevisbara förarprov i trafik. Specialistläkarna i Svenska Glaukomsällskapet understryker att synfältsundersökningar med statisk perimetri saknar vetenskaplig evidens för personers förmåga att framföra fordon i trafiken. Transportstyrelsen saknar som behörig myndighet både resurser och kompetens till en individualiserad funktionsbedömning av den individuella förmågan att framföra fordon i trafiken.
Resultat från exempelvis datoriserad perimetri utgöra en möjlig bas som screeningmetod inför föreläggande om utökad synundersökning och körprov i trafik alternativt simulator.
Vi anser att EU:s körkortsdirektiv från 2006 är uppbyggt utifrån principen om screening av synfältsfunktionen. I kommissionens förslag (senaste versionen) till nytt körkortsdirektiv föreslås följande:
For group 1 drivers, licensing may be considered in ‘exceptional individual cases’ where the visual field standard or visual acuity standard cannot be met but there are reasons to believe that the issuance of a driving license for the applicant would not impair road safety; in such cases the driver shall undergo examination by a competent medical authority to demonstrate that there is no other impairment of visual function, including glare, contrast sensitivity and twilight vision. The driver or applicant shall also be subject to a positive practical test conducted by a competent authority.
When treated with medication, they shall be subject to authorized medical opinion and regular medical review, appropriate to each case, but the interval shall not exceed ten years.
Körkortslagen, körkortsförordningen och medicinföreskrifterna behöver generellt i ökad utsträckning ta höjd för resultat av forskning, nya behandlingsmöjligheter samt tillgången till hjälpmedel och trafiksäkerhetshöjande utrustning i fordonen. Riktlinjer och föreskrifter, som vanligtvis är i bruk fem – tio år, måste präglas av flexibilitet och tillkomsten av ny kunskap.
Forskningen kring glaukom har de senaste åren gjort stora framsteg. Utvecklingen visar att tidig diagnos och förebyggande behandling med individanpassade medicinsk uppföljning innebär att allt fler individer undviker måttliga och svåra sena effekter av sin glaukomsjukdom. Pågående forskning lyfter allt oftare metoder för både botande och förebyggande insatser mot glaukomutveckling. Som exempel kan nämnas Gauti Johanneson, docent och överläkare vid Umeå Universitet med projektet Neuroprotektiv behandling av glaukom – En klinisk randomiserad studie för utvärdering av nikotinamid samt Georgios Sotiriou vid Karolinska Institutet med projektet Leverans av NAD-genererande läkemedel med nanopartiklar för behandling av glaukom. Även Pete Williams, lektor och forskargruppsledare vid Karolinska Institutet och S:t Eriks Ögonsjukhus, är ledande inom glaukomforskningen genom att utveckla sätt att distribuera nervcellsskyddande läkemedel i ögat med hjälp av nanobärare. Ett annat aktuellt projekt är ”Nanoparticle-mediated ocular delivery of novel NAD-boosting small molecules for ophthalmic disease” som görs tillsammans med ett världsledande laboratorium inom nanoteknik, Sotiriou-laboratoriet.
Sammanfattning generella synpunkter
Svenska Glaukomförbundet förutsätter en tydligare helhetshantering och turordning av pågående översyner kring direktiv, föreskrifter och regeringsuppdrag. EU:s körkortsdirektiv i dess slutliga form måste därför inväntas som underlag för det fortsatta arbetet. Syftet med det nya direktivet är harmonisera handläggningen av körkortsfrågan i medlemsländerna. Idag behandlas svenska medborgare på ett helt annat sätt än vad som sker inom EU i övrigt. Det är Transportstyrelsens skyldighet att ändra på den saken.
I publicerade förslag till ny direktivtext framgår att EU:s medlemsländer skall (shall) erbjuda förare eller sökande körprov i trafik utfört av behörig myndighet. EU:s körkortsdirektiv förutsätter troligen en komplettering i den svenska körkortslagen, vilket kan bli en del av processen.
Regeringens uppdrag till Transportstyrelsen och Trafikverket måste därför prioriteras och verkställas bl.a. genom att synkroniseras med förslag som utgår från EU:s körkortsdirektiv samt de medicinska föreskrifterna.
Transportstyrelsens förskrifter om medicinska krav behöver omarbetas och harmoniseras utifrån innehållet i direktiv och regeringsuppdraget om undantag från de medicinska kraven.
Synpunkter och förslag konkret avseende Transportsstyrelsens förslag till ändring av föreskrifter
Svenska Glaukomförbundets ståndpunkter grundas på tre principiella utgångspunkter:
- Synfunktionerna är tillsammans med andra aspekter mycket viktiga när det gäller de medicinska synkraven för innehav av körkort.
- På gruppnivå finns det trafiksäkerhetsrisker med försämrad syn.
- På individnivå går det inte att förutse vem som kan köra bil säkert enbart från synfältstester, kognition, ålder m.m. Tydliga och bestämda kriterier för synkraven är därför ett screeninginstrument vars resultat kan användas för att identifiera vilka individer som måste följas upp och utredas vidare exempelvis av förarprövare, arbetsterapeuter.
En följd av ovanstående principer är att träning, kompensatoriskt stöd, personlighetsegenskaper som vitalitet, körvana, behov av körkort, kognitiva förmågor samt fysisk och mental status har betydelse för en individuell bedömning.
Ett annat hjälpmedel är de simulatortester som prövats tidigare. Svenska Glaukomförbundet anser att simulatortest ska återupptas som ett led i införandet av nya föreskrifter även innan ett förarprov i trafik kan införas.
Transportstyrelsens förslag till nya föreskrifter fångar i flera fall synpunkter från patienter, patientorganisationer och sjukvården. Svenska Glaukomförbundet har redan tidigare i förarbetet förordat en övergång till perimetri i ett Estermanprogram (eller likvärdiga program). Förslaget innebär en anpassning till rutiner i flera europeiska länder. Esterman som metod saknar liksom andra datoriserade perimetrimetoder evidens för bedömning av personers förmåga att framföra fordon i trafik. Därför krävs att Esterman kompletteras med körprov i trafik.
Svenska Glaukomförbundet har tidigare tagit del av de teoretiska utgångspunkterna för en kvantitativ beräkning av den belysningsstyrka som belyser ögat vid undersökning med Humphrey Field Analyzer (se bilaga 1). Vi konstaterar att det saknas dels en stringent anpassning till SI-nomenklaturen, dels gränsvärden för punktvis ljuskänslighet som långt underskrider normalt förekommande trafiksituationer. Dessutom är det statiska testförfarandet med fixerade huvud- och ögonrörelse inte verklighetsförankrad. Datoriserade perimetrimetoder inklusive Esterman saknar därför funktionell evidens. Förslaget till ändring av föreskrifterna i 2 kap. Syn, Synfält bör därför definieras som gränser för screeninginstrument med syfte att identifiera vilka individer som måste följas upp för fortsatt utredning.
I förslaget till föreskrifter samt underlagsmaterial finns olika skrivningar kring om bländning, kontrastkänslighet och skymningsseende. Det saknas emellertid grundläggande underlag om mätmetoder och gränsvärden för lämplighet vilket gör det direkt olämpligt att utkräva resultat från undersökningar och mätningar om dessa tillstånd. Bedömningar kan inkluderas i helhetsbedömning vid utökad synundersökning.
Beträffande alternativ för utökad synundersökning samt utredning av synen under pågående körkortsinnehav förordar Svenska Glaukomförbundet regleringsalternativ 2 i bägge fallen. Den faktiska fördelningen mellan läkare med specialistkompetens och legitimerade optiker samt optiker med särskild efterutbildning kan klaras med de remissföreskrifter som regleras i nya optikerföreskrifterna, som träder i kraft 2024 01 01.
Transportstyrelsens långa handläggningstider är ett samhällsproblem som skapar onödiga väntetider på att återaktivera sig eller förhålla sig till en situation utan körkort. I handläggningen borde eller ska en intervju med den klagande ske, så att man tar upp en anamnes så att vederbörande slipper skriva och förklara. Därefter gör man en plan för hur handläggning, utredning och bedömningen ska gå till.
EU:s förslag till nytt körkortsdirektiv innehåller vissa förändringar vad avser reglering om synfunktionerna. Transportstyrelsen använder sig av begreppen lägre och högre behörigheter i sin beskrivning i konsekvensutredningarna. Kommissionens förslag har enligt de underhandsbesked som nått Svenska Glaukomförbundet godkänts i stort vid rådsmötet den 2023 12 04. I remissunderlaget finns många synpunkter kring indelningen av olika körkortsklasser. Ett flertal initiativ betonar behovet av att skilja på lägre behörigheter med lägre maxhastigheter (upptill 45 km/tim) och med högre maxhastigheter. När förhandlingarna börjar inför handläggningen i Europaparlamentet är det sannolikt att bestämmelser kring olika behörigheter kommer att belysas. Svenska Glaukomförbundet förespråkar olika regler för syn för å ena sidan lägre behörigheter med låg maxhastighet och å andra sidan lägre behörigheter med högre maxhastighet. Sannolikt kan en likartad uppdelning tillämpas för högre behörigheter men den frågan har Glaukomförbundet inte resurser eller kompetens för att analysera. Transportstyrelsens förslag till nya föreskrifter bör invänta resultatet av EU:s kommande beslut även på denna punkt.
Avslutningsvis föreslår Svenska Glaukomförbundet att remissomgången kring förslaget om ändring i Transportstyrelsens föreskrifter avslutas med ett remisseminarium under 2024 arrangerat av Transportstyrelsen. Till seminariet inbjuds deltagare från remissens sändlista samt representanter från myndigheter, VTI m.fl. till en genomgång under 2024. Den planerade sammanställningen av remissynpunkterna liksom kommande EU-direktiv utgör underlag för seminariet.
Svenska Glaukomförbundet
Sven-Olov Edvinsson
Ordförande
Bilaga: Rapport Beräkning av belysningsstyrkan vid HFA mätning
