Glaukomkirurgi av Anders Bergström Del 1

Anders Bergström, överläkare och medicine Doktor vid ögonkliniken SU/Mölndal medverkar i detta och nästa nummer av Ögontrycket med en ingående belysning av glaukomkirurgi. I detta nummer presenterar han klassiska och väletablerade metoder inom glaukomkirurgin för att i nästa nummer ta sig an mer nya och innovativa varianter. Genom ett flertal bildillustrationer och en ordlista blir det lättare för läsaren att följa och förstå de olika metoderna. För den verkligt intresserade finns också en diger lista på referenslitteratur som av utrymmesskäl ej publiceras i tidningen, men som kan mailas eller skickas med post för den som vill.

Kirurgisk behandling av glaukom kommer vanligen i fråga först om ögondroppar och laserbehandling inte räcker till. Om man trots maximal medicinsk behandling fortfarande ser en försämring, eller om dropparna leder till för stora biverkningar, är det dags att operera. De två klassiska väletablerade metoderna är trabekulektomi och shuntar.

Trabekulektomi

Den vanligaste operationen är trabekulektomi. Den beskrevs redan under 1960-talet och med vissa modifikationerär metoden fortfarande golden standard. Efter att ha öppnat konjunktiva gör man en lucka i sklera, vanligen rektangulär eller triangulär, cirka 3–5 mm stor. Luckan görs ungefär halva tjockleken av sklera, och i botten under denna lucka gör man en ingång till ögats främre kammare. Luckan i sklera sys sedan tillbaka med ett visst läckage, och ovanpå sys konjunktiva vattentätt. På så vis kan kammarvattnet i främre kammaren läcka ut genom hålet, ut under luckan och samlas i en filtrationsblåsa under konjunktiva (upptill under övre ögonlocket) där blodkärlen sedan tar hand om vätskan och därmed sjunker ögontrycket. Operationen görs vanligen polikliniskt i lokalbedövning.

Ett vanligt problem med trabekulektomierna var tidigare att trycket blev för lågt tidigt, efter operationen. Alla vet ju att för högt tryck kan skada ögat, men även ett för lågt tryck är skadligt. Denna hypotoni leder till svullnad i retina och chorioidea, dålig syn, snabb kataraktutveckling och risk för perifera sammanväxningar mellan kornea och iris. Om hypotonin blir långvarig kan den ge permanent nedsatt syn. Dagens trabekulektomiteknik har dock modifierats så att vi har betydligt mindre problem med alltför låga tryck efter operationen.

Det vanligaste problemet med trabekulektomin idag är att det ofta läker för bra s kanalen blir för trång och ögontrycket stiger igen. Detta kan hända tidigt eller sent i förloppet. För att hitta en eventuell tryckstegring så tidigt som möjligt behövs täta återbesök i några månader efter operationen, till en början varje vecka. För att minska risken för kraftig läkning och tryckstegring kan man behandla operationsområdet lokalt med antiproliferativa läkemedel (cytosstatika, cellgifter) under eller efter operationen. De vanligaste är mitomycin C och 5-fluorouracil, men det räcker inte alltid för att förhindra läkningen. Man kan använda sig av suturer som är lätta att ta bort eller ta bort suturerna med laser för att sänka trycket om det blivit för högt, men inte heller detta löser alla problem. Därför finns en rad varianter på operationen, men tyvärr lider alla mer eller mindre av samma svaghet. Ofta blir man
därför tvungen att efter hand operera flera gånger.

Shuntar

Ett sätt att undvika att själva öppningen till främre kammaren växer igen är att lägga in ett rör av plast. Shuntarna har funnits sedan länge i olika modeller och har nu funnit en utformning som gör att de används mer och mer. Det finns till och med vetenskapligt stöd för att i vissa fall använda shuntar före en vanlig trabekulektomi.

Molteno, Ahmed och Baerveldt

De vanligaste shuntmodellerna är Molteno, Ahmed och Baerveldt. Alla består av en plastslang som stoppas in i främre kammaren. Andra änden av slangen mynnar på en plastplatta som sys fast långt bak på sklera på ögats utsida. Ovanpå denna platta bildas en blåsa under konjunktiva som precis som vid en trabekulektomi tar hand om kammarvattnet. Även om själva slangen sällan täpps till så är det vanligare att det blir stopp bak över plattan på grund av kraftig fibrosbildning, ett problem som shuntarna delar med många av de nyare teknikerna som beskrivs nedan. Slangen kan också efter hand orsaka nötningsskador på vävnaden som ibland kräver en senare operation för att täcka shunten med frisk vävnad.

Skillnaderna mellan de tre modellerna är delvis teoretiska, delvis en fråga om storlek. En shunt med stor platta anses sänka trycket mer än en med liten platta. Baerveldt har en större platta än Molteno och Ahmed och ger därmed ett lägre tryck, men den är å andra sidan lite krångligare att lägga in på grund av sin storlek.

Läs fortsättningen i hela artikeln i PDF-bilagan >>

Fråga doktorn

Ställ dina frågor om glaukom till ögonläkaren Marcelo Ayala, så svarar han så fort som möjligt. MD, docent Marcelo Ayala arbetar som ögonläkare vid Skaraborgs Sjukhus i Skövde och forskar om glaukom. Din fråga publiceras här med ett svar och ibland kan din text behövas redigeras. Får du inget svar har "Fråga Doktorn" sorterat bort frågan för att den tidigare besvarats eller att den inte gäller glaukom.

Tips! När du läser en fråga/svar och vill tillbaka till samma fråga i listan; klicka på ”tillbakapilen” i din webbläsare. När du klickar på Tillbaka till Fråga doktorn hamnar du högst upp igen.

Se frågor och svar

Medlemsforum

2017-09-15
Mäta ögontryck hemma kostar tyvärr mycket. Exempel Home Tonometer http://www.icaretonometer.com/products/icare-home-tonometer/
Hans Hallgren, Sundsvall

2017-05-30
Har grön starr på bägge ögonen.
Lisbeth Lövmark, Stockholm

Till medlemsforumet