Nya nationella riktlinjer för glaukomsjukvården

Här presenterar Anders Heijl, professor och överläkare vid Ögonkliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö den nyligen utkomna boken Riktlinjer för glaukomsjukvården. Anders Heijl är också ordförande i Svenska Glaukomklubben, en sammanslutning av ögonläkare.

Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU) startade en så kallad systematisk litteraturgenomgång av behandling och diagnostik av glaukom, som pågick mellan 2004 och 2008. Litteraturgenomgången, som tidigare refererats i ÖT genomfördes av metodexperter från SBU och svenska medicinska glaukomexperter: professor Albert Alm, Uppsala, docent Boel Bengtsson, Malmö, docent Berit Calissendorff, Stockholm, docent Christina Lindén, Umeå och jag själv.
Projektet låg rätt i tiden, just då hade kunskapstillväxten på glaukomområdet varit mycket omfattande och betydelsefull.

SBU-rapporterna är förstklassiga sammanfattningar och aktuell kunskap men SBU utfärdar inga kliniska riktlinjer. Sveriges ögonläkarförening reagerade snabbt och gav SBU – expertgruppen i uppdrag att formulera riktlinjer baserade på SBU-rapporten. Ytterligare två professor Bertil Lindblom, Göteborg och överläkare Anders Bergström, Lund.

Resultatet blev en behändig bok på 115 sidor som platsar på skrivbordet eller i fickan på den vita rocken. I januari distribuerades 900 exemplar av boken till alla medlemmar i Sveriges ögonläkarförening.

De nya riktlinjerna behövs framförallt för att kunskapsökningen varit så stor på glaukomområdet under senare år att praxis inte hunnit med. Vi står på en väldigt mycket fastare grund kunskapsmässigt nu än för bara 10 år sedan. Då visste vi inte säkert om behandlingen var till nytta, utom kanske om ögontrycket var mycket högt. Den osäkerheten genomsyrade också sjukvården och gjorde det lätt för kritiker att säga att ögonläkare inte var eniga om någonting när det gällde glaukom, att vi inte var eniga varken hur sjukdomen skulle definieras, diagnosticeras eller behandlas.

Nu är emellertid situationen en helt annan. De stora behandlingsstudierna och annan forskning har på ett mestadels kristallklart sätt givit oss precis de kunskaper, som vi behöver för att kunna utforma en god glaukomvård. Den allra viktigaste kunskapen är att vi nu har klara bevis för att sänkning av ögontrycket lönar sig.

Early Manifest Glaucoma Trial visade detta utan minsta tvivel för glaukom, och en annan stor studie – Ocular Hypertension Treatment Study – visade på liknande sätt att man också kan minska risken för utveckling av glaukomskador genom att sänka ögontrycket hos personer med förhöjt ögontryck utan glaukomskador (okulär hypertension). Trycksänkning vid glaukom minskar försämringshastigheten och det gäller även hos ögon med normalt ögontryck. Behandlingseffekterna är överraskande stora – risken för försämring minskar med 10–19% per mmHg lägre tryck.

En annan ny kunskap är att en viss försämring får anses som regeln vid glaukom. Över en lång tidsperiod kan man påvisa en viss försämring även om ögontrycket hela tiden håller sig inom de statistiska normalgränserna, alltså under 21 mmHg. Det har nog varit känt länge, men moderna studier betonar alltså igen att tryckmätning inte räcker. Vi måste följa glaukomskadorna också, det görs bäst med upprepade synfältsundersökningar.

Modernt och evidensbaserat

Att en viss försämring sker är inte allvarligt i sig självt. Det viktiga är försämringshastigheten. Med en låg försämringshastighet och små skador har patienten god synfunktion hela livet – det är ju också målet för all glaukombehandling. De moderna studierna har visat vilka riskfaktorer som finns för försämring. Men de har också visat att vi inte kan gissa försämringshastigheten hos den enskilde patienten. Istället måste vi verkligen mäta försämringshastigheten.

Den nya boken ”Riktlinjer för glaukomsjukvården” är avsedd för alla som arbetar med glaukompatienter. Den är skriven så att även erfarna läkare och sjuksköterskor har nytta av den, men den är ändå skriven med tanke på att den skall förstås även av unga läkare under utbildning. Innehållet är modernt och vad som kallas evidensbaserat. Diagnostiska och terapeutiska metoder skall väljas som har stöd i välgjorda vetenskapliga undersökningar. Boken har sektioner om livskvalitet och epidemiologi.

Sjukdomsfynd och diagnostik behandlas ganska omsorgsfullt liksom behandlingsformer, medicinska såväl som kirurgiska. Den kanske allra viktigaste sektionen är nog ”Principer för handläggning av glaukom”, just för att den speglar de nytillkomna grundläggande kunskaperna om glaukom. Råden är oftast handfasta och stämmer inte alltid med hittillsvarande praxis.

Individualiserad behandling

Grundläggande för modern handläggning är att patienterna inte skall behandlas och kontrolleras på ett stereotypt utan på ett individualiserat sätt, som skall baseras på risken för framtida minskning av livskvalitet och synsvaghet. De nya kunskaperna om glaukom och glaukombehandling måste tas till vara, vilket kräver förändringar i glaukomsjukvården.

Riktlinjer för glaukomsjukvården påpekar mycket tydligt att glaukomskadorna måste följas. Att basera glaukomsjukvården huvudsakligen på ögontrycksmätning är inte i enlighet med modern vetenskap. Eftersom vi inte kan gissa en patients framtida skadeutveckling måste glaukomskadorna mätas upprepade gånger med synfältsundersökning. För att man ska kunna få fram ett ögas försämringshastighet krävs 5-6 synfältsundersökningar under ett par, tre år.

Rekommendationen är tre synfältsundersökningar per år de två första åren efter diagnosen, men om detta skulle vara omöjligt kan det räcka med två synfältsundersökningar per år de första tre åren. Pupillfoton eller datoriserade ögonbottenundersökningar kan vara ett komplement, men dessa kan inte ersätta synfältsundersökningar. Det finns naturligtvis undantag. Hos till exempel mycket gamla patienter med kanske ensidig sjukdom eller mycket lindriga synfältsdefekterpå båda ögonen är risken för livskvaliteten så lite, att ett mindre ambitiöst program kan vara att föredra.

Helhetsbedömning av patienter

När man mätt progresshastigheten efter 2–3 år skall det göras en bedömning om den observerade utvecklingen utgör ett hot mot livskvalitet eller synfunktion under patientens livstid. Om så är fallet bör man sänka ögontrycket ytterligare och därefter fortsätta med frekventa synfältsundersökningar för att se om den nya behandlingen lyckats bromsa upp utvecklingen eller om mer drastiska behandlingsalternativ måste användas. Om man å andra sidan följt en patient tillräckligt länge för att kunna fastställa att utvecklingen inte ger farhågor i ett livsperspektiv, så kan mätningen av glaukomskadorna (synfältsundersökningen) ske mer sällan, i början kanske varje år, men om man haft en god utveckling i
kanske 5–6 år eller mer kan det ofta räcka med synfältsundersökningar var annat år.

Individualiserad behandling och bättre monitorering av skadorna måste också åtföljas av analys av resultaten och noggrann eftertanke. Det finns nu bra metoder där läkare, sköterskor och patienter snabbt kan se de stora viktiga trenderna. Den modernaste metoden, som används på många håll i världen är faktiskt utvecklad i vårt i vårt land, av docent Boel Bengtsson vid Skånes Universitetssjukhus i Malmö (se figur) och används nu på rätt många kliniker och mottagningar i Sverige.

Rate of progression med Humphrey-perimeterns nya VFI. VFI uttrycks i procent av ett ålderkorrigerat normalt synfält, d.v.s. 100% är ett normalt synfält och 0% ett perimetriskt blint synfält. I detta exempel kan vi se att patienten hade tappat 20% (VFI=80%) och var 64 år gammal när glaukomsjukdomen upptäcktes. Med nuvarande behandling tappar patienten 3,6% av sitt synfält varje år och har nu, vid en ålder av 72 år, cirka 60% kvar. Fortsätter trenden kan vi se att patienten, vid 77 års ålder, kommer att ha ungefär 40% kvar.

I de nya riktlinjerna betonas vikten av att glaukomsjukvården tar sig tid att göra en helhetsbedömning av glaukompatientens synfunktion och tryck allt sedan diagnosen, åtminstone vart annat år. Vi slår också ett slag för glaukomsjukvård som en subspecialitet, och anser att minst lika viktigt som läkarkontinuitet är att Sveriges glaukompatienter i större utsträckning skall få gå hos läkare och sköterskor med särskilt intresse för glaukom och särskild utbildning och moderna kunskaper om glaukomsjukvård.

God tillgång till diagnostisk utrustning

Hur stämmer Riktlinjerna med dagens sjukvård? I samband med SBUs systematiska litteraturgenomgång gjordes en nationell enkät om glaukomsjukvården i Sverige. Enkäter skickades ut till alla offentliga och privata vårdgivare och där Svarsfrekvensen var mycket god. Enkäten visade att svensk glaukomsjukvård har god tillgång till diagnostisk utrustning och att de flesta kliniker har särskilda glaukomansvariga.

Men enkäten identifierade ett mycket viktigt problem. Vid tiden för enkäten, i oktober 2005, kontrollerades glaukomskador mycket mindre frekvent än vad som rekommenderades redan i de förra, korta riktlinjerna från 1995. Det konstaterades också stora geografiska skillnader.

Viktigt att följa glaukomskadorna inte bara trycket

Vad kommer nu att hända? Jag är inte naiv och jag tror inte att glaukomsjukvården kommer revolutioneras över en natt, men svensk ögonsjukvård har tidigare kunnat implementera ambitiösa, nationella program – till exempel på ögonkontrollerna av patienter med diabetes, där Sverige varit en av de ledande nationerna i världen. Detta program initierades också av en SBU-utredning under tidigt 1990-tal. Vi står på en fast grund och vet att vi kan göra nytta med vår behandling. Vi vet att om en patients synfunktion utvecklas alltför negativt så är det värt att ge kraftigare
behandling. Vi behöver inte längre skygga för att rekommendera kirurgi till justde, relativt få patienter, hos vilka det inte räcker med droppar och laser.

De nya riktlinjerna är väldigt explicita vad det gäller kravet att individualisera behandling och kontroller, att göra helhetsbedömningar som innefattar synfunktionens utveckling och att följa glaukomskadorna och inte bara trycket. Men då måste också resurser ställas till förfogande. Om kliniker eller klinikchefer åsidosätter de evidensbaserade krav som de nya riktlinjerna lägger fast och inte ger verksamheten vettiga resurser, kommer de inte att klara en anmälan eller en granskning.

En stor förbättring av glaukomsjukvården kräver också fler ögonläkare och sköterskor med specialintresse för glaukom. Där tror jag att vi kan ha rätt gott hopp och där kan Svenska Glaukomklubben göra en insats. Sist men inte minst kräver god glaukomsjukvård kunniga och intresserade patienter, som kan diskutera sin situation med ögonsjukvårdens personal, och en patientförening som kan vara med i debatten, följa utvecklingen och ställa berättigade krav så att vården kan leva upp till moderna riktlinjer.
Anders Heijl
Orförande Svenska Glaukomklubben

Fråga doktorn

Ställ dina frågor om glaukom till ögonläkaren Marcelo Ayala, så svarar han så fort som möjligt. MD, docent Marcelo Ayala arbetar som ögonläkare vid Skaraborgs Sjukhus i Skövde och forskar om glaukom. Din fråga publiceras här med ett svar och ibland kan din text behövas redigeras. Får du inget svar har "Fråga Doktorn" sorterat bort frågan för att den tidigare besvarats eller att den inte gäller glaukom.

Tips! När du läser en fråga/svar och vill tillbaka till samma fråga i listan; klicka på ”tillbakapilen” i din webbläsare. När du klickar på Tillbaka till Fråga doktorn hamnar du högst upp igen.

Se frågor och svar

Medlemsforum

2017-09-15
Mäta ögontryck hemma kostar tyvärr mycket. Exempel Home Tonometer http://www.icaretonometer.com/products/icare-home-tonometer/
Hans Hallgren, Sundsvall

2017-05-30
Har grön starr på bägge ögonen.
Lisbeth Lövmark, Stockholm

Till medlemsforumet