SBU-rapporten                                   

www.sbu.se

Öppenvinkelglaukom (grön starr) - diagnostik, uppföljning och behandling

Ovanstående är rubrik på den rapport som Statens Beredning för medicinsk utveckling (SBU) utgav i höstas, där man gjort en systematisk genomgång av litteraturen om glaukom. I förra numret av ÖT fanns en sammanfattning; nedan följer en något utförligare genomgång.

SBU beslutade våren 2004 att utvärdera diagnostik och behandling av glaukom. Syftet med projektet har varit att klargöra det vetenskapliga underlaget för olika diagnostiska metoder och behandlingar av glaukom.

Man börjar med att konstatera att kunskapen om sjukdomens orsaker är ofullständig. Sjukdomen definieras som en synnervsskada med i de flesta fall långsamt fortskridande förlopp, och med förhöjt ögontryck som den viktigaste riskfaktorn för utveckling av synhandikapp. Sjukdomen diagnostiseras och följs genom påvisande av skador i synnervspapill, retinalt nervfiberlager och synfält. All behandling som ges idag - läkemedel, laser och kirurgi - syftar till att sänka ögontrycket. Antalet läkemedel för trycksänkning har ökat kraftigt, men behandlingens effekter har varit ifrågasatta. På senare år har ett antal kliniska studier visat att trycksänkning fördröjer försämring vid glaukom och minskar risken för utveckling av glaukom vid förhöjt ögontryck.

Diagnostik och uppföljning

Forskarna har undersökt effekten av olika sätt att mäta synfältet och kommit fram till att de modernaste perimetrarna ger hög diagnostisk träffsäkerhet och förkortar testtiden avsevärt i jämförelse med äldre apparatur. Synfältsundersökningarna görs även för att följa förloppet och är fn den mest pålitliga metoden att se sjukdomsutvecklingen. Den genomsnittliga patienten genomgår en synfältsundersökning vartannat år vilket bedöms som klart otillräckligt för en tillfredsställande uppföljning.

Man har även tittat på resultatet av sk morfologiska (morfologi= läran om organismens yttre form och inre struktur) diagnostiska metoder, dvs läkaren bedömer via datoriserad bildbehandling, på fotografier eller vid klinisk undersökning med oftalmoskop, utseende på synnervspapill och det retinala nervfiberlagret. Bedömning av synnervspapillen har bara måttligt hög säkerhet. De moderna datorbaserade teknikerna har alla ungefär lika och måttligt hög dignostisk träffsäkerhet - i nivå med expertbedömning.

Behandling

Ögontryckssänkande behandling fördröjer utvecklingen av synfältsförlusten vid manifest glaukom, och i första hand används läkemedel i form av droppar. Det går inte att avgöra om medicinsk trycksänkande behandling med ögondroppar eller kirurgi eller laserbehandling är mest effektiv. Biverkningar av ögondroppar är ofta bristfälligt rapporterad och inte redovisad. Det går heller inte att bedöma om någon form av behandling som inte bygger på sänkning av ögontrycket påverkar sjukdomsförloppet. Forskning pågår om blodflödet och syretillförseln till synnerven kan orsaka och/eller påverka sjukdomens utveckling men inga svar finns ännu.

Livskvalité

Begreppet livskvalité är komplext och omfattar såväl fysisk och psykisk funktion som mental och allmän hälsa. Frågeställningarna i studien har varit att undersöka hur patientens livskvalité påverkas av trycksänkande behandling, hur själva glaukomet påverkar patientens livskvalité och att ta reda på vilka metoder som är lämpliga för bedömning av livskvalité hos glaukomiker. Rapporten konstaterar att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att avgöra hur livskvalitén påverkas av trycksänkande behandling. 

De flesta studier omfattande patienter med glaukom fokuserar på synfunktionen och visar att kraftigt nedsatta synfunktioner ger sämre livskvalitet. Det råder oenighet om vid vilken grad och typ av synnedsättning som livskvaliteten försämras. Vissa studier framhåller att så länge "bästa" ögat är relativt opåverkat försämras inte livskvaliteten, medan andra studier visar att även lätt påverkan av "bästa" ögat sänker livskvaliteten. Däremot råder enighet om att besked om diagnosen glaukom påverkar patientens livskvalitet negativt. Den initiala rädslan minskar med tiden, vilket vissa långtidsstudier visar.

Det är värdefullt att standardiserade och för svenska förhållanden anpassade metoder tas fram för att mäta livskvalité. Inget av de fn tillgängliga iverktygen ger en fullständig bild och få instrument tar hänsyn till social isolering, emotionell påverkan och synfältsförluster utan fokuserar mestadels på synskärpan. Det är också viktigt att kunna följa glaukomiker över tid och se hur livskvalitén förändras vid behandling och i olika stadier av sjukdomen.

Etiska och sociala aspekter

Glaukom är vanligast hos äldre personer som ofta även kan ha andra hälsoproblem och sociala problem i form av ensamhet och isolering. Det måste beaktas då behandling övervägs. Det är viktigt att sjukvårdspersonalen har ett patientcentrerat förhållningssätt som tar hänsyn till patientens föreställningar, farhågor och förväntningar rörande glaukomsjukdomen och behandlingen av den. Det är också angeläget att man visar respekt för patientens rätt att vara med och bestämma om behandlingen, liksom att tacka nej till behandling.. Det är ett sätt att aktivt undvika att kränka patienten, och samtidigt en förutsättning för att kunna beakta patientens livskvalitet.
Eftersom glaukom utvecklas långsamt och patienterna ofta är relativt gamla finns det en risk att undersökning och behandling ges låg prioritet. Särskild uppmärksamhet bör därför ägnas åt att säkerställa att dessa patienter får sina behov av diagnos, uppföljning och behandling tillgodosedda.

Hälsoekonomiska aspekter

Några hälsoekonomiska studier rörande diagnostik av glaukom har inte påträffats.  Vilken behandling som är mest kostnadseffektiv finns det inte tillräckligt underlag för att bedöma, eftersom tillgången på hälsoekonomiska studier om glaukombehandling är mycket begränsad. Det finns ett stort behov av producentobundna studier och dessa studier bör även omfatta uppföljning av patienternas följsamhet och livskvalitet samt biverkningar. En förutsättning för att bra analyser ska kunna göras är att det finns data om kliniskt relevanta effektmått.

Nuvarande praxis och tänkbara förändringar

Praxis i svensk ögonsjukvård vad gäller diagnostik, uppföljning och behandling av glaukom bygger till stor del på det dokument ("State of the art" SOTA) och de kliniska riktlinjer som på 1990-talet togs fram i samverkan mellan Socialstyrelsen och Svenska glaukomklubben, en delförening inom Sveriges ögonläkarförening. Dessutom finns det på många håll lokalt anpassade vårdprogram. Omhändertagandet av glaukompatienterna skiljer sig åt en hel del och en av utgångspunkterna för SBU-projektet har varit att variationerna kan ge upphov till ökad vårdkvalité och bättre resursutnyttjande.

Lite siffror: under en vecka år 2005 gjordes ca 30 000 besök i ögonsjukvården. En fjärdedel, ca 7 500 gällde glaukom. Glaukombesök utgjorde 22 % av alla besök vid alla ögonkliniker (30 % vid offentliga mottagningar, 35 % vid privata). Under 2005 uppskattas antalet besök med anknytning till glaukom  till ca 325 000. Vid 90 % av alla kliniker fanns en läkare med särskilt ansvar för glaukomvården.

Kroniskt öppenvinkelglaukom är en sjukdom som i sin allvarligaste form kan leda till blindhet. Litteraturgenomgången visar att en sänkning av ögontrycket har en fördröjande effekt på sjukdomsförloppet och att även patienter med normalt tryck har nytta av behandling. Det är vanligt att sjukdomen förvärras med tiden och eftersom de individuella variationerna är mycket stora är det viktigt att tidigt i sjukdomsförloppet undersöka hur snabbt ev försämring går. Målet med all behandling är att förhindra eller minska patientens synhandikapp med åtföljande försämring av livskvalitén.

Som praxisförändring föreslår rapporten att antalet synfältsundersökningar bör öka i sjukdomens initialskede och att en mer individualiserad vård införs där fokus läggs på att tidigt undersöka sjukdomsförloppet hos den enskilde patienten.

Några framtida forskningsområden

Att ta reda på vilken eller vilka diagnostiska metoder som är effektivast att tidigt identifiera glaukomskador.

Att jämföra synfältsundersökningar med moderna avbildningsmetoder av synnervspapill och näthinnans nervfiberlager. Om resultaten är likartade behöver inte en patient genomgå båda undersökningarna.

Att utveckla metoder som kan förutse hastigheten på synförsämringen.

Att undersöka om kirurgi eller laserbehandling är effektivare som trycksänkande behandling än ögondroppar.

Att utveckla metoder för uppföljning av hur livskvalitén påverkas i olika stadier av sjukdomen.

Att analysera praxisvariationer inom glaukomvården.

Att följa upp läkemedelskonsumtionen med hjälp av hälso- och sjukvårdens individbaserade läkemedelsregister för att få information om bl a frekvensen av preparatbyten.

SBU-rapporten (nr 190) utkom i oktober 2008 och finns att läsa i sin helhet på http://www.sbu.se/ Den kan också beställas till ett pris av 200 kr (exkl. moms och frakt) från SBU, Box 5650, 114 86 Stockholm, tfn 08-412 32 00. Sammanfattningen finns också att ladda ner från webben och kan även beställas kostnadsfritt i skrift från ovanstående adress.

 

 

 

 

 

 

 

 

Fråga doktorn

Ställ dina frågor om glaukom till ögonläkaren Marcelo Ayala, så svarar han så fort som möjligt. MD, docent Marcelo Ayala arbetar som ögonläkare vid Skaraborgs Sjukhus i Skövde och forskar om glaukom.

Din fråga publiceras här med ett svar och ibland kan din text behövas redigeras. Får du inget svar har "Fråga Doktorn" sorterat bort frågan för att den tidigare besvarats eller att den inte gäller glaukom.

Tips! När du läser en fråga/svar och vill tillbaka till samma fråga i listan; klicka på ”tillbakapilen” i din webbläsare. När du klickar på Tillbaka till Fråga doktorn hamnar du högst upp igen.

Se frågor och svar

Medlemsforum

2017-09-15
Mäta ögontryck hemma kostar tyvärr mycket. Exempel Home Tonometer http://www.icaretonometer.com/products/icare-home-tonometer/
Hans Hallgren, Sundsvall

2017-05-30
Har grön starr på bägge ögonen.
Lisbeth Lövmark, Stockholm

Till medlemsforumet